Digitale Subtraktionsangiographie, Diagnostik und Intervention

Allgemeine Einführung:
Die digitale Subtraktionsangiographie ist eine Untersuchungsmethode, bei der mit Hilfe von Röntgenstrahlen digital gespeicherte Bilder entstehen. Der Vorteil besteht darin, dass trotz relativ geringer Menge Kontrastmittel eine hohe Bildschärfe erreicht wird und zwar dadurch, dass durch eine digitale Rechenoperation die Bildobjekte, die kein Kontrastmittel enthalten, von den mit Kontrastmittel gefüllten Objekt abgezogen werden. Daher kommt auch der Ausdruck "Subtraktions-" Angiographie. Die DSA wird nicht nur, wie der Name
ebenso beinhaltet, zur Darstellung von Gefäßen (Angiographie) verwendet, vielmehr kann mit Hilfe der digitalen Röntgendurchleuchtung eine Vielzahl von Eingriffen in allen Körperregionen erfolgen. Die häufigste Indikation zur Verwendung der DSA besteht in der Untersuchung der Arterien des Körpers. Die Arterien sind die Gefäße, welche das Blut vom Herzen wegführen. Bis auf die Lungengefäße ist das Blut der Arterien sauerstoffreich. In ähnlicher Weise können auch die Venen untersucht werden als die Gefäße, die
das Blut von allen Körperteilen zum Herzen führen.
Über einen Gefäßzugang z.B. durch die Leistenarterien, die Kniekehlenarterei, die Ellenbogenarterie oder die axilläre Arterie kann der Radiologe interventionell (=minimal invasiv) alle Gefäßregionen des Körpers zu erreichen, um Diagnosen zu stellen und ggf. über den gleichen Zugangsweg eine Therapie durchzuführen.

Spezielle Erläuterungen zu

• I. Untersuchungen und Behandlungen der Becken- und Beinarterien
• II. Untersuchungen und Behandlungen der Bauchgefäße
• III. Untersuchungen und Behandlungen der Gefäße im Brustbereich
• IV. Untersuchungen und Behandlungen der Armgefäße
• V. Untersuchungen und Behandlungen der Hals- und Hirngefäße
• VI. Verschiedenes

I. Untersuchungen und Behandlungen der Becken- und Beinarterien:
Der häufigste Grund zur Untersuchung der Becken- und Beinarterien ist eine Durchblutungsstörung, deren Ursache am häufigsten bedingt ist durch Gefäßrisikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, erhöhter Fettspiegel, Diabetes mellitus. Zur genauen Darstellung möglicher Gefäßengen, Gefäßverschlüssen erfolgt
über den Gefäßzugang über die rechte oder linke Leiste das Einbringen eines Katheters, welcher durch die Beckenarterien in die Bauchschlagader hochgeführt wird. Es reicht hierbei eine örtliche Betäubung, nach welcher das Leistengefäß mit einer Nadel punktiert wird. Bei einliegender Nadel erfolgt hierüber das Vorschieben eines Drahtes, über den Draht das Einbringen eines dünnen Katheters. Liegt der Katheter korrekt in der Bauchschlagader in Höhe des Bauchnabels, wird über eine Pumpe Kontrastmittel gespritzt. Das Kontrastmittel ist eine Flüssigkeit, welche als quasi Gipsabdruck die Gefäße von innen ausfüllt und per Röntgenuntersuchung dokumentiert wird. Da eine Durchblutungsstörung der Beine sowohl ihre Ursache in Veränderungen des Unter- und Oberschenkels als auch der Beckenregion und der Bauchschlagader haben kann, werden alle Regionen über oben erwähnten Zugang dargestellt. Die digitale Subtraktionsangiographie ist trotz vieler Fortschritte anderer Untersuchungsverfahren noch immer die genaueste Methode zur Darstellung von Gefäßveränderungen.Eine Katheteruntersuchung der Gefäße erfolgt jedoch erst dann, wenn die im Vorfeld durchgeführten Untersuchungen einen eindeutigen Hinweis darauf liefern, dass die Ursache von Beschwerden in einer eingeschränkten Durchblutung liegen. Neben einer klinischen Untersuchung (Tasten der Gefäßpulse usw.) kann eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße vorher durchgeführt werden. Bestehen Unklarheiten über Ort und Ausmaß der Gefäßveränderungen, kann auch eine schmerzlose Gefäßuntersuchung per Kernspintomographie erfolgen, bei der der Patient in ein Magnetfeld innerhalb einer Röhre gelegt wird.

Bei den Gefäßerkrankungen im Becken-Beinbereich finden sich bei raucherbedingten Veränderungen überwiegend Engen bzw. Verschlüsse im Bereich des Beckens und Oberschenkels, während bei Diabetikern überwiegend die Unterschenkelgefäße verschlossen bzw. eingeengt sind. In unsererem Zentrum werden zur Therapie dieser Veränderungen sowohl Gefäßaufweitungen mit einem Ballon als auch mit Stents angeboten. Ein Stent ist eine Hülse aus einem speziellen Draht, welcher z.B. auf einem Ballon sitzt und nach Aufdehnen des Ballons die Innenwand der Gefäße abstützt und offen hält. In enger Kooperation mit den Gefäßchirurgen wird im jeweiligen Fall entschieden, wann eine Operationsindikation besteht bzw. eine Indikation zur Aufweitung mit Ballon und Stents. Mit letzteren Methoden gelingt es auch, z.T. langstreckige Gefäßverschlüsse zu eröffnen. Im Bereich der Beingefäße, sowohl am Ober- wie auch am Unterschenkel, ist ebenso eine Aufweitung bzw. Wiedereröffnung von Gefäßabschnitten möglich. Durch die Miniaturisierung der Katheter gelingt es auch, Gefäßverschlüsse im Unterschenkel bis in Höhe des Fußes zu versorgen. Neben Verkalkungen als Ursache von Gefäßveränderungen können auch Verschlüsse, bedingt durch Blutgerinsel, angegangen werden. Hierbei werden über in den Blutgerinseln einliegende Katheter Medikamente gespritzt, welche die Blutgerinsel auflösen. Es werden bei uns auch moderne Thrombusentfernungsmethoden wie der Clotbuster (eine Fräse für zuthrombosierte Gefäße) eingesetzt. Neben diesen Erkrankungen ist es auch möglich, Tumore, ob gut- oder bösartig, zu behandeln, indem die Blutzufuhr mit speziellen Materialien verschlossen wird. Auch schwere Blutungen aus Gefäßverletzungen z.B. nach Autounfällen können mit Kathetertechniken gestoppt werden, ebenso pathologische Aufweitungen von Gefäßen, sogenannte Aneurysmata oder Kurzschlussverbindungen zwischen arteriellem und venösem System.


II. Untersuchungen und Behandlungen der Bauchgefäße:
Eine häufige Indikation zur Untersuchung der Bauchschlagader ist die Aufweitung derselben, Aneurysma genannt. Wichtigste Untersuchung im Vorfeld ist die Ultraschalluntersuchung. Vor einer geplanten Operation sollte per Katheterangiographie insbesondere die Frage beantwortet werden, ob die Nierengefäße in die Aufweitung mit einbezogen sind. Je genauer praeoperativ die Gefäßsituation dargestellt ist, um so geringer das Risiko von perioperativen Komplikationen. Engen der Bauchschlagader behandeln wir mit speziellen Stents, ebenso Aufweitungen der Bauchschlagader, bei denen wir im Zusammenarbeit mit den Gefäßchirurgen einen zweiteiligen gecoverten Stent über die beiden Leistenarterein einsetzten.
Als seltene Ursache eines Bluthochdruckes findet sich eine Gefäßenge der Nierenarterien. Hierbei ist neben einer genauen Bestimmung des Ausmaßes der Gefäßenge per Kathetertechnik ein gleichzeitiger Eingriff nach Diagnostik möglich, entweder mit Aufdehnung der Enge mit einem Ballon oder mit einem Stent. Eine andere Indikation zur Untersuchung der Bauchgefäße besteht in der Suche nach Blutungen im Magen-Darmbereich. Hierbei werden mit Zugang über die Leiste alle Gefäßabgänge der Bauchschlagader untersucht, welche Blut in den Magen-Darmtrakt führen. Neben der genaueren Lokalisation der Blutungsquelle ist auch hier in manchen Fällen eine gleichzeitige Katheter-Intervention mit Verchluss dieses Gefäßes möglich. Wie oben erwähnt können eine Vielzahl von Tumoren im Bauchbereich kathetertechnisch angegangen werden, um z.B. vor einer Operation einen Tumor von seiner Gefäßversorgung abzukoppeln. Damit vermindert sich das intraoperative Blutungsrisiko. Insbesondere bei Lebertumoren besteht die Möglichkeit, über einen in die Leber eingelegten Katheter eine lokale Chemotherapie, eine sogenannte Chemoambolisation durchzuführen. Dies geht auch bei bestimmten Typen von Tumoren der weiblichen Brust.


III. Untersuchungen und Behandlungen der Gefäße im Brustbereich:
Wie oben erwähnt erfolgt auch die Untersuchung der Gefäße im Brustkorb meistens über einen Zugang von der Leiste. Indikationen für diese Untersuchung sind z.B. Blutungen der Lunge bei Gefäßveränderungen der die Lunge versorgenden Arterien und Venen. Die Lungenarterien können in bestimmten Fällen verschlossen werden, indem z. B. spezielle Kleber in das Gefäß gespritzt werden. Vielen bekannt sind die sogenannten Lungenembolien, bei denen Blutgerinsel z.B. aus Beinvenen über das Herz in die Lunge verschleppt werden und die Blutzufuhr der Gefäße verstopfen, welche für die Sauerstoffaufnahme zuständig sind. Auch hier kann mit Hilfe von Ballons und speziellen Medikamenten eine Wiedereröffnung der Gefäße erreicht werden. Um die Verschleppung von Blutgerinseln über die Bein- und Beckenvenen zu verhindern, kann ergänzend zur Behandlung der Lungenembolien ein sogenannter Cavafilter in der Bauchvene eingebracht werden.
Eine weitere wichtige Erkrankung im Thoraxbereich ist ein Gefäßeinriß der Brustarterie, wobei die Darstellung der Veränderungen inzwischen überwiegend per Computertomographie und Kernspintomographie erfolgt, während die Therapie mit speziell hierfür angefertigter Stents interventionell erfolgt. Im Rahmen der Tumortherapie bei Brustkrebs kann in speziellen Fällen über eine den Brusttumor versorgende Arterie die Injektion von Chemotherapeutica per Katheter erfolgen.


IV. Untersuchungen und Behandlungen der Armgefäße:
Die häufigste Indikation zur Untersuchung der Armarterien besteht in Durchblutungsstörungen der Finger. Zu diesem Zweck erfolgt über die Leiste das Vorführen eines Katheters von der Bauchschlagader und Brustschlagader in die Armarterien, um Gefäßengen im Bereich des Bruskorbes, des Oberarmes und Unterarmes nachweisen zu können. Auch in diesem Bereich besteht die Möglichkeit der Aufweitung von Gefäßverschlüssen und Gefäßengen mittels Ballon bzw. Stent. Eine mögliche Ursache von Durchblutungsstörungen des Arms ist eine Gefäßenge der unter dem Schlüsselbein liegenden Ader, welche häufig per Ballon oder Stent aufgeweitet werden kann.
Eine weitere wichtige Indikation für die Untersuchung der Armgefäße stellen Veränderungen operativ angelegter Dialyseshunts dar. Ein Dialyseshunt ist ein operativ angelegter Kurzschluß zwischen einer Armschlagader und einer Armvene, um hierüber einen leichten Zugang zu gewinnen zum Gefäßsystem. Mit Hilfe eines Dialysegerätes wird dabei das Blut "gesäubert", falls die Nieren nicht mehr in der Lage sind, die Schadstoffe aus dem Blut zu entfernen. Immer wieder kommt es im Laufe der über Jahre erfolgenden Dialyse zu überwiegend narbigen, manchmal entzündlichen Gefäßengen, welche interventionell meist saniert werden können.


V. Untersuchungen und Behandlungen der Hals- und Hirngefäße:
Die häufigste Indikation zur Untersuchung der Halsgefäße ist eine Einengung von Halsschlagadern, welche das Blut zum Gehirn weiterleiten. Eine Gefäßenge macht sich am häufigsten bemerkbar durch einen Schlaganfall mit vorübergehender oder bleibender Lähmung von Arm und/oder Bein. Die Engen der Halsschlagadern werden noch überwiegend operativ angegangen. Inzwischen ist jedoch die Aufweitung mancher Engen mit Ballon oder Stent ein anerkanntes Alternativverfahren. Auch diese Methoden werden in unserem Hause angeboten. Neben diesen Gefäßengen der Halsschlagadern gibt es als Indikation für Untersuchungen des Halses z.B. Tumore im Mund-Rachenbereich, Gesichtsschädelbereich, unstillbare Blutungen im Bereich der Nase, welche z.T. operativ nicht gestillt werden können. Die häufigste Indikation für spezielle Hirngefäßuntersuchungen besteht in der Suche nach Gefäßmißbildungen des Gehirns als Ursache einer Hirnblutung. Auch Verstopfungen oder Einengungen der Hirnarterien durch Blutgerinsel können optimal dargestellt und ggf. kathetertechnisch behandelt werden.


VI. Verschiedenes:
Neben den oben erwähnten primär die Gefäße betreffenden Untersuchungen, ob diagnostisch oder therapeutisch, bietet die digitale Subtraktionsangiographie eine hervorragende Möglichkeit diagnostische und therapeutische Eingriffe an allen Organen des Körpers durchzuführen. So sind z.B. Gallengangsveränderungen in der Leber hiermit angehbar.
Wir führen die transhepatischen Galleableitungen nach aussen und innen, die sogenannten PTCD durch.
Eine Nierenstauung als Folge einer Harnabflußstörung kann durch eine transcutane Sondierung behandelt werden. Auch das Legen von Magensonden durch die Bauchdecke wird in unserer Abteilung durchgeführt.
Häufig werden Abszesse per transcutaner Drainage behandelt .

Angiographie 1

Angiographiegerät 2. Baujahr 2008.

Fallbeispiele:

Nierenarterienstenose vor Stent	Nierenarterienstenose nach Stent	Traumatisches Aneurysma der A. Interossea
Traumatisches Aneurysma der A. Interossea nach Embolisation	infrarenale Aortenstenose	infrarenale Aortenstenose nach Stent
infrarenaler Aortenstent	Gluteales Aneurysma links	Gluteales Aneurysma links nach Embolisation
Leriche-Syndrom mit zwei extraanatomischen Bypässen